Nie chce ssać, ulewa, traci na wadze. Kogo wezwać: laktotechnika czy neurologopedę

Twoje dziecko ma trzy tygodnie. Karmienie nie idzie.

Nie łapie piersi albo łapie, ale po chwili puszcza. Ssie, ale słabo, jakby nie miało siły. Karmienie trwa godzinę, a po nim dziecko jest nadal niespokojne. Ulewa po każdym posiłku. Na wizycie kontrolnej okazuje się, że przybrało za mało.

Pediatra mówi: „Proszę skonsultować karmienie." I zostajesz z pytaniem: z kim?

Słyszałaś o laktotechnikach. Słyszałaś o konsultantkach laktacyjnych. Koleżanka wspomniała coś o neurologopedzie. Grupa na Facebooku poleca fizjoterapeutę. A Ty nie wiesz, kto jest od czego, i nie masz energii, żeby to rozgryzać, bo karmisz co dwie godziny i nie śpisz od dwóch tygodni.

Ten tekst jest po to, żebyś wiedziała, kto może pomóc i kiedy do kogo iść.

Trzy specjaliści, trzy perspektywy

Problem z karmieniem niemowlęcia może mieć różne źródła. I w zależności od źródła, inny specjalista jest właściwą pierwszą osobą do kontaktu.

Konsultantka laktacyjna (laktotechnik) pomaga z techniką karmienia piersią. Ocenia pozycję, przystawianie, ssanie. Sprawdza, czy dziecko jest prawidłowo przyłożone, czy mama ma wystarczającą produkcję mleka, czy nie ma zastoju. Pracuje z relacją mama-dziecko w kontekście karmienia.

Laktotechnik to właściwa osoba, kiedy: karmienie boli, mama ma problemy z laktacją (za mało mleka, zastoje, zapalenie piersi), dziecko nieprawidłowo się przystawia albo mama potrzebuje wsparcia w rozstawieniu karmienia.

Neurologopeda patrzy na coś innego. Patrzy na aparat ustno-twarzowy dziecka: jak pracują mięśnie buzi, języka, policzków, podniebienia. Ocenia, czy ssanie jest efektywne od strony fizjologicznej. Sprawdza napięcie mięśniowe, odruch ssania, koordynację ssania z połykaniem i oddychaniem.

Neurologopeda to właściwa osoba, kiedy: dziecko ssie słabo mimo prawidłowego przystawiania, karmienie trwa bardzo długo (powyżej 40 minut) i dziecko się męczy, dziecko krztusi się przy karmieniu, ulewa dużo i często, nie przybiera na wadze mimo częstego karmienia, albo kiedy laktotechnik mówi: „Z mojej strony wszystko wygląda dobrze, a i tak nie działa."

Fizjoterapeuta pediatryczny ocenia napięcie mięśniowe całego ciała, postawę, asymetrie. Bywa potrzebny, kiedy trudności z karmieniem wynikają z nieprawidłowego napięcia mięśniowego (obniżonego lub podwyższonego), które wpływa na pozycję dziecka przy piersi.

Te trzy perspektywy się nie wykluczają. Nie jest tak, że musisz wybrać jedną. Ale ważne jest, żeby wiedzieć, od kogo zacząć.

Kiedy laktotechnik wystarczy

Wiele problemów z karmieniem piersią to kwestia techniki i wsparcia. Mama karmi po raz pierwszy, nie wie, jak przystawiać, boli ją, dziecko jest niespokojne. Konsultantka laktacyjna przychodzi, pomaga ustawić pozycję, pokazuje, jak rozpoznać efektywne ssanie, daje wsparcie emocjonalne.

Po jednej, dwóch wizytach karmienie się układa. Dziecko je sprawniej, mama nie ma bólu, waga rośnie. Problem rozwiązany.

To jest scenariusz większości rodzin i nie trzeba w nim neurologopedy.

Kiedy laktotechnik nie wystarczy

Ale bywa i tak, że mama idzie do laktotechnika, robi wszystko zgodnie z zaleceniami, pozycja jest poprawna, przystawianie prawidłowe, a karmienie nadal nie działa. Dziecko nadal ssie słabo. Nadal się męczy. Nadal ulewa. Nadal nie przybiera.

W takiej sytuacji problem może nie być w technice karmienia. Może być w samym dziecku, w tym, jak pracują jego mięśnie, jak funkcjonuje aparat ustno-twarzowy.

Dr Ewa Małachowska, neurologopedka z ponad 30-letnim doświadczeniem klinicznym, tłumaczy: ssanie to nie jest prosty odruch. To skoordynowana praca kilkunastu mięśni jednocześnie. Język musi się unieść i cofnąć. Wargi muszą szczelnie obejmować brodawkę. Podniebienie miękkie musi zamknąć drogę do nosa. Krtań musi się unieść i opaść we właściwym momencie, żeby dziecko mogło połknąć bez zakrztuszenia. I to wszystko musi dziać się w skoordynowanym rytmie: ssanie, połykanie, oddychanie, ssanie, połykanie, oddychanie.

Jeśli którykolwiek z tych elementów nie działa prawidłowo, karmienie będzie trudne. I żadna zmiana pozycji tego nie rozwiąże, bo problem jest w mechanice, nie w technice.

Co neurologopeda widzi w karmieniu

Kiedy neurologopeda obserwuje karmienie niemowlęcia, patrzy na rzeczy, których mama (i często laktotechnik) nie widzi gołym okiem.

Wzorzec ssania. Czy ssanie jest rytmiczne? Czy dziecko robi serie ssań z przerwami na oddech, czy ssie chaotycznie? Ile ssań w serii? Zdrowe niemowlę robi serie po kilkanaście, dwadzieścia ssań, potem przerwę na oddech. Dziecko z obniżonym napięciem mięśniowym może robić serie po trzy, cztery ssania i szybko się męczyć.

Napięcie mięśni twarzy. Czy wargi szczelnie obejmują brodawkę? Czy policzki pracują symetrycznie? Czy widać, że język unosi się prawidłowo? Neurologopeda potrafi ocenić te elementy na podstawie obserwacji, a czasem też przez delikatne badanie palpacyjne (dotykowe) wewnątrz buzi dziecka.

Koordynacja ssania, połykania i oddychania. To najtrudniejszy element do oceny i najczęściej pomijany. Dziecko, które krztusi się przy karmieniu, nie radzi sobie z tą koordynacją. To nie jest „łapczywe jedzenie". To może być sygnał neurologiczny.

Wędzidełko języka. Neurologopeda ocenia długość i elastyczność wędzidełka podjęzykowego. Skrócone wędzidełko (ankyloglosja) to jedna z najczęstszych anatomicznych przyczyn trudności z karmieniem.

Skrócone wędzidełko: co to jest i co z nim zrobić

Wędzidełko podjęzykowe to cienki pasek tkanki łączący spód języka z dnem jamy ustnej. U każdego jest, ale u niektórych niemowląt jest za krótkie lub za sztywne, przez co język nie może się swobodnie unieść i cofnąć. A bez tego ssanie jest nieefektywne.

Sygnały, które mogą wskazywać na skrócone wędzidełko: dziecko nie potrafi wyciągnąć języka poza linię warg, przy płaczu czubek języka ma kształt serduszka (jest wciągany przez wędzidełko), karmienie piersią sprawia mamie silny ból mimo prawidłowej pozycji, dziecko mlaska przy karmieniu (bo nie potrafi utrzymać ssania).

Jeśli neurologopeda stwierdzi skrócone wędzidełko, może skierować dziecko do podcinania (frenuloplastyki). To krótki zabieg, wykonywany przez laryngologa, chirurga lub stomatologa, często w znieczuleniu miejscowym. U noworodków trwa dosłownie kilka sekund.

Ale uwaga: samo podcięcie nie zawsze rozwiązuje problem. Po zabiegu język musi się „nauczyć" nowego zakresu ruchu. Dlatego po frenuloplastyce neurologopeda często zaleca ćwiczenia (delikatna stymulacja języka, masaże) i kontroluje, czy wzorzec ssania się poprawia.

Nie każde skrócone wędzidełko wymaga podcięcia. Jeśli dziecko ssie sprawnie, przybiera na wadze i mama nie ma bólu, samo istnienie krótkiego wędzidełka nie jest wskazaniem do zabiegu.

Karmienie a późniejszy rozwój mowy

To jest pytanie, które rzadko pada przy pierwszej wizycie, ale jest ważne na przyszłość.

Mięśnie, które pracują przy ssaniu, to te same mięśnie, które później pracują przy mówieniu. Język, który ssie pierś, za dwa lata będzie wymawiał „r". Wargi, które obejmują brodawkę, za trzy lata będą mówić „p", „b", „m". Podniebienie miękkie, które zamyka drogę do nosa przy połykaniu, zamyka ją też przy mówieniu.

Dlatego neurologopeda patrzący na trzymiesięczne niemowlę widzi nie tylko karmienie. Widzi fundament aparatu mowy. Jeśli ten fundament pracuje nieprawidłowo, warto go wspierać teraz, nie czekać, aż dziecko zacznie mówić i okaże się, że ma trudności. Więcej o tym, jak naprawdę rozwija się mowa dziecka, piszemy w osobnym artykule.

To nie znaczy, że każde dziecko z problemami z karmieniem będzie miało problemy z mową. Ale jeśli już jesteś u neurologopedy z powodu karmienia, warto zapytać: „Czy to, co pani widzi, może wpłynąć na późniejszą mowę?" Specjalista odpowie uczciwie.

Logopeda przy jednomiesięcznym dziecku? Tak.

Wielu rodziców reaguje zaskoczeniem: „Logopeda? Ale dziecko jeszcze nie mówi." To zrozumiałe, bo logopeda kojarzy się z mową, a mowa kojarzy się z dwu-, trzylatkiem.

Ale logopedia (a szczególnie neurologopedia) to nie tylko mowa. To cały aparat ustno-twarzowy: ssanie, żucie, połykanie, oddychanie, a dopiero na końcu mówienie. Te funkcje rozwijają się w tej właśnie kolejności. I jeśli pierwsza z nich (ssanie) nie działa prawidłowo, warto to sprawdzić, zanim problem przejdzie na kolejne etapy. Piszemy o tym szerzej w tekście o tym, po co niemowlęciu neurologopeda.

Wizyta u neurologopedy z jednomiesięcznym niemowlęciem to nie panika. To profilaktyka. To samo podejście, które sprawia, że idziemy z niemowlęciem do ortopedy sprawdzić biodra, choć dziecko jeszcze nie chodzi. Sprawdzamy fundament, zanim budujemy dalej.

Często zadawane pytania

Skąd mam wiedzieć, czy karmienie naprawdę nie idzie, czy to po prostu trudny początek?

Pierwszy tydzień do dwóch tygodni bywa trudny u wielu rodzin i to jest normalne. Jeśli po dwóch tygodniach karmienie nadal jest bolesne, trwa powyżej 40 minut, dziecko jest niespokojne po jedzeniu albo nie przybiera na wadze, warto skonsultować.

Czy neurologopeda pomoże przy karmieniu butelką?

Tak. Trudności z karmieniem butelką (dziecko się krztusi, ulewa, ssie bardzo wolno, odmawia smoczka) mogą mieć te same przyczyny co trudności z piersią: nieprawidłowe napięcie mięśniowe, słaby odruch ssania, problemy z koordynacją. To także obszar, o którym piszemy w tekście o tym, dlaczego logopeda pyta, jak Twoje dziecko je.

Czy muszę najpierw iść do laktotechnika, a dopiero potem do neurologopedy?

Nie ma ustalonej kolejności. Jeśli Twoja intuicja mówi, że problem jest „w dziecku" (słabe ssanie, krztuszenie, duże ulewanie), możesz iść od razu do neurologopedy. Jeśli myślisz, że problem jest „w technice" (pozycja, przystawianie), zacznij od laktotechnika. W razie wątpliwości zadzwoń do poradni i opisz sytuację. Pomożemy ocenić, od kogo zacząć.

Ile wizyt u neurologopedy potrzeba, żeby poprawić karmienie?

Zależy od przyczyny. Jeśli problem to skrócone wędzidełko, po zabiegu i kilku wizytach kontrolnych karmienie się poprawia. Jeśli problem to obniżone napięcie mięśniowe, potrzeba dłuższej pracy (ćwiczenia, stymulacja, wizyty co 2-4 tygodnie). Specjalista oceni to na pierwszej wizycie.

Czy problemy z karmieniem oznaczają, że dziecko będzie miało problemy z mową?

Niekoniecznie. Ale te same mięśnie, które pracują przy ssaniu, pracują później przy mówieniu. Jeśli neurologopeda zauważy coś, co może wpłynąć na przyszły rozwój mowy, powie o tym i zaproponuje obserwację lub wsparcie.

Moje dziecko je mieszankę z butelki, bo nie udało się karmienie piersią. Czy jeszcze ma sens wizyta u neurologopedy?

Tak, jeśli dziecko ma trudności z butelką (krztusi się, ulewa, je bardzo wolno). Neurologopeda oceni aparat ustno-twarzowy niezależnie od sposobu karmienia.

Na koniec

Karmienie to pierwsza i najważniejsza umiejętność, którą Twoje dziecko ćwiczy od pierwszych minut życia. Jeśli nie idzie, to nie jest Twoja wina. I nie jest wina dziecka.

Czasem wystarczy zmiana pozycji i wsparcie laktotechnika. Czasem potrzebny jest neurologopeda, który spojrzy na to, jak pracują mięśnie buzi Twojego dziecka, i pomoże im pracować lepiej.

Jeśli karmienie jest trudne i nie wiesz, do kogo się zwrócić, zapraszamy na konsultację neurologopedyczną. Wspólnie przyjrzymy się temu, co widzisz, i ustalimy, jaki jest najlepszy następny krok.

Artykuł napisała dr Ewa Małachowska, neurologopedka z ponad 30-letnim doświadczeniem klinicznym. Kierownik Poradni Autystycznej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego WUM w Warszawie. W latach 2012-2022 Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Związku Logopedów. Artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji ze specjalistą.