Buzia otwarta, język na dole. Dlaczego logopeda patrzy, jak dziecko oddycha

Przeglądacie zdjęcia z wakacji. Na jednym dziecko stoi przy wodzie z lekko rozchylonymi ustami. Na kolejnym siedzi przy stole i wygląda tak samo. Na trzecim ogląda coś w skupieniu, buzia znowu uchylona.

Pierwsza myśl to zwykle: no tak, taką ma minę. Może się zamyśliło. Może akurat było zmęczone.

Druga myśl przychodzi później, czasem po miesiącach, kiedy ktoś zwróci na to uwagę: a właściwie czy ono zawsze tak ma.

To nie jest wyraz twarzy ani nawyk, którego dziecko nabrało. To informacja o tym, jak pracuje cały aparat: gdzie leży język, którędy idzie powietrze, jak układa się żuchwa. Z perspektywy rodzica to detal na zdjęciu. Z perspektywy logopedy to jedna z pierwszych rzeczy, na które patrzy przy wejściu dziecka do gabinetu, jeszcze zanim padnie pierwsze słowo.

Gdzie powinien być język, kiedy nic nie robimy

Język ma swoje miejsce także wtedy, gdy nie mówimy i nie jemy. Nazywa się to pozycją spoczynkową i wygląda tak:

• czubek języka opiera się o wałek dziąsłowy, czyli miejsce tuż za górnymi zębami
• środkowa część języka przylega do podniebienia
• wargi są zwarte, ale bez napięcia
• zęby nie są zaciśnięte, żuchwa jest lekko opuszczona
• powietrze idzie przez nos

W tej pozycji język spędza większość doby. I właśnie dlatego ma znaczenie, którego trudno się domyślić: język leżący na podniebieniu działa jak stały, delikatny nacisk od środka, który współkształtuje podniebienie i szerokość górnego łuku zębowego. Robi to przez lata, w tle, przy każdym oddechu.

Kiedy język leży nisko, na dnie jamy ustnej, tego nacisku od wewnątrz nie ma. Zostaje sam nacisk policzków z zewnątrz. Układ przestaje być zrównoważony.

Do tego dochodzi drugi element: przy nisko ułożonym języku usta zwykle pozostają rozchylone, bo domknięcie warg staje się niewygodne. Powietrze zaczyna iść drogą krótszą i łatwiejszą, czyli przez usta.

Co się dzieje, gdy dziecko oddycha przez usta

Wpływ na rozwój twarzoczaszki i zgryz

Kości twarzy dziecka rosną przez kilkanaście lat i rosną w reakcji na to, co dzieje się wokół nich. Nacisk mięśni, ułożenie języka i sposób oddychania są jednym z czynników, które ten wzrost współkształtują.

Przy długotrwałym oddychaniu przez usta i nisko ułożonym języku obserwuje się częściej: zwężenie górnego łuku zębowego, stłoczenia zębów, zgryz krzyżowy lub otwarty, cofniętą żuchwę oraz charakterystyczne wydłużenie dolnej części twarzy.

To nie dzieje się z dnia na dzień i nie dotyczy każdego dziecka w takim samym stopniu. Ale kierunek jest przewidywalny, dlatego ortodonci pytają o oddychanie i o sposób połykania, a nie tylko o zęby.

Wpływ na wymowę

Tu związek jest najbardziej bezpośredni. Głoski, które wymagają uniesienia języka do góry, powstają najtrudniej wtedy, gdy język na co dzień pozostaje na dole. Dotyczy to l, całej grupy sz, ż, cz, dż oraz głoski r, która wymaga najbardziej złożonego ruchu ze wszystkich. Piszemy o tym w artykule R jest ostatnie. I to nie jest przypadek.

Osobna sprawa to układanie języka między zębami przy głoskach s, z, c, dz. Kiedy język nie ma stabilnej pozycji na górze i dodatkowo brakuje domknięcia warg, wysuwa się do przodu. Powstaje wtedy wymowa międzyzębowa, którą słychać jako charakterystyczne, miękkie seplenienie.

Trzeci element to sprawność samych warg. Wargi, które przez większość doby są rozchylone, mają mniej okazji do pracy, a są potrzebne przy p, b, m, f, w oraz przy samogłoskach.

Wpływ na sen i poziom energii w ciągu dnia

Oddychanie przez usta w nocy zwykle wiąże się z gorszą jakością snu. Częściej pojawia się chrapanie, niespokojny sen, zmiana pozycji, przesuszona buzia rano, a czasem poranne zmęczenie mimo długiego snu.

Sen, który jest przerywany albo płytszy, przekłada się na funkcjonowanie w ciągu dnia: na koncentrację, na regulację emocji, na wytrzymałość w przedszkolu czy w szkole. Bywa, że dziecko trafia najpierw na konsultację z powodu rozproszenia i drażliwości, a przy okazji wychodzi temat oddychania.

Jest tu jedna rzecz, o której warto wiedzieć od razu, bo zmienia kolejność działań. Oddychanie przez usta bardzo często ma przyczynę mechaniczną: przerost migdałka gardłowego, alergię, przewlekły katar, skrzywienie przegrody nosa. Jeśli nos jest niedrożny, żadna terapia nie nauczy dziecka oddychać nosem, bo ono po prostu nie ma czym. Dlatego przy chrapaniu i stale otwartej buzi pierwszym krokiem bywa konsultacja laryngologiczna, a terapia miofunkcjonalna wchodzi po udrożnieniu drogi oddechowej albo równolegle.

Skrócone wędzidełko podjęzykowe, co to znaczy w praktyce

Wędzidełko podjęzykowe to fałd błony śluzowej łączący spód języka z dnem jamy ustnej. Jeśli jest zbyt krótkie lub zbyt mocno przyczepione, ogranicza ruchomość języka, przede wszystkim jego unoszenie do góry.

I tu najczęstsze nieporozumienie: wędzidełka nie ocenia się po wyglądzie ani po długości podanej w milimetrach. Ocenia się je po tym, jak pracuje język.

Sprawdza się między innymi:

• czy język unosi się do podniebienia przy szeroko otwartych ustach, a nie tylko przy przymkniętych
• jaki kształt przyjmuje czubek języka przy unoszeniu, bo charakterystyczne wcięcie w kształcie serca jest jednym z sygnałów
• czy język potrafi utrzymać pozycję na podniebieniu przez dłuższą chwilę
• jak wygląda oczyszczanie jamy ustnej po jedzeniu i sposób połykania
• czy pojawiają się trudności w wymowie głosek wymagających pionizacji

Część dzieci z krótszym wędzidełkiem mówi bez trudności i nie wymaga żadnych działań. Inne mają wyraźne ograniczenie funkcji przy wędzidełku, które na oko wygląda zwyczajnie.

Kiedy podcięcie jest potrzebne, a kiedy wystarczy terapia

Decyzję o zabiegu podejmuje lekarz, na podstawie oceny funkcjonalnej, a nie samego wyglądu. Warto natomiast wiedzieć, jak to wygląda z perspektywy terapii.

Podcięcie usuwa ograniczenie anatomiczne. Nie uczy jednak języka nowego sposobu pracy. Język, który przez kilka lat funkcjonował nisko, po zabiegu ma większy zakres ruchu, ale nadal robi to, co umie, bo nawyk pozostaje ten sam.

Dlatego w praktyce zabieg poprzedza się przygotowaniem, a po nim prowadzi terapię. Bez tego zdarza się, że po kilku miesiącach sytuacja wygląda podobnie jak wcześniej, mimo wykonanego zabiegu.

U części dzieci ograniczenie jest na tyle niewielkie, że sama terapia wystarcza i zabieg nie jest potrzebny. To jest dokładnie ta ocena, którą wykonuje się na konsultacji.

Czym jest terapia miofunkcjonalna

Terapia miofunkcjonalna zajmuje się funkcjami w obrębie twarzy i jamy ustnej: oddychaniem, połykaniem, pozycją spoczynkową języka, pracą warg, żuciem. Nie zajmuje się bezpośrednio wymową, choć wymowa bardzo często poprawia się przy okazji, bo korzysta z tych samych mięśni.

W praktyce pracuje się nad czterema rzeczami:

Tor oddechowy. Przywrócenie oddychania przez nos, o ile nos jest drożny.

Pozycja spoczynkowa języka. Nauczenie języka, żeby domyślnie przebywał na podniebieniu, a nie na dnie jamy ustnej. To jest najtrudniejsza część, bo dotyczy nawyku obecnego przez całą dobę, także we śnie.

Wzorzec połykania. U małych dzieci połykanie odbywa się z językiem wysuniętym do przodu i to jest naturalne. Z czasem powinno przejść we wzorzec dojrzały, z językiem opartym o podniebienie. Jeśli ten dojrzały wzorzec się nie ustali, język przy każdym przełknięciu napiera na zęby, a przełykamy kilkaset razy dziennie.

Sprawność warg i żucia. Domknięcie warg bez napięcia, symetryczne żucie, gryzienie twardych pokarmów.

Terapia opiera się na krótkich, codziennych ćwiczeniach, wykonywanych regularnie przez dłuższy czas. To jest praca nad nawykiem, więc rola domu jest tu większa niż w większości innych terapii, a rytm codzienności ma znaczenie większe niż długość pojedynczego spotkania.

Kiedy logopeda współpracuje z ortodontą

Ta współpraca ma bardzo konkretny sens i najlepiej widać go na przykładzie nawrotu po leczeniu ortodontycznym.

Aparat ortodontyczny ustawia zęby we właściwej pozycji. Jeśli jednak język nadal leży nisko i przy każdym przełknięciu napiera na zęby od środka, po zdjęciu aparatu ten nacisk działa dalej. Zęby mają wtedy tendencję do powrotu w stronę poprzedniego ustawienia.

Terapia miofunkcjonalna zajmuje się przyczyną tego nacisku. Dlatego ortodonci coraz częściej kierują pacjentów do terapeuty miofunkcjonalnego przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie albo na etapie utrzymania efektu.

Działa to też w drugą stronę. Czasem to logopeda zauważa układ zgryzu, który utrudnia pracę nad wymową, i proponuje konsultację ortodontyczną.

Najczęściej zadawane pytania

Czy otwarta buzia zawsze oznacza problem?

Nie. Każde dziecko czasem siedzi z rozchylonymi ustami, zwłaszcza gdy jest zmęczone, zamyślone albo mocno czymś zajęte. Znaczenie ma to, czy taki układ utrzymuje się przez większość dnia, czy występuje także w nocy i czy towarzyszą mu inne rzeczy: chrapanie, przesuszone wargi, trudności z wymową, częste infekcje górnych dróg oddechowych. Pojedyncze zdjęcie z wakacji niczego nie przesądza. Powtarzalność już tak.

Od jakiego wieku można prowadzić terapię miofunkcjonalną?

Klasyczna terapia miofunkcjonalna wymaga współpracy i świadomego wykonywania ćwiczeń, więc zwykle prowadzi się ją od czwartego roku życia. U młodszych dzieci pracuje się inaczej: przez sposób karmienia, dobór konsystencji, zabawy angażujące wargi i język, dbanie o drożność nosa. Terapię prowadzi się też z młodzieżą i z dorosłymi, często w powiązaniu z leczeniem ortodontycznym.

Czy podcięcie wędzidełka rozwiązuje sprawę?

Zabieg usuwa ograniczenie anatomiczne, ale nie zmienia nawyku. Język po podcięciu ma większy zakres ruchu, jednak nadal pracuje tak, jak nauczył się przez poprzednie lata. Dlatego zabieg zwykle poprzedza się przygotowaniem, a po nim prowadzi terapię. Sam zabieg, bez pracy nad funkcją, u części osób nie przynosi oczekiwanej zmiany.

Czy aparat ortodontyczny wystarczy bez terapii?

To zależy od tego, co jest przyczyną nieprawidłowego ustawienia zębów. Jeśli w tle jest nisko ułożony język i niedojrzały wzorzec połykania, sam aparat zajmuje się skutkiem, a nie przyczyną, i po zakończeniu leczenia ten sam nacisk działa dalej. Właśnie dlatego coraz więcej gabinetów ortodontycznych współpracuje z terapeutami miofunkcjonalnymi. Decyzja zawsze należy do ortodonty, który prowadzi leczenie.

Jak długo trwa terapia miofunkcjonalna?

Zwykle liczy się ją w miesiącach, nie w tygodniach, ponieważ celem jest zmiana nawyku obecnego przez całą dobę. Znaczenie ma nie tyle liczba spotkań w gabinecie, ile regularność krótkich ćwiczeń w domu. Przebieg zależy od wieku, od drożności nosa, od ruchomości języka i od tego, jak długo utrzymywał się dotychczasowy wzorzec, więc dokładnego czasu nie da się określić przed diagnozą.

Na koniec

Lekko uchylone usta na zdjęciu z wakacji nie są powodem do niepokoju. Są za to informacją, która nic nie kosztuje, a którą łatwo przeoczyć, bo widzimy ją codziennie.

Ułożenie języka i sposób oddychania łączą ze sobą rzeczy, które w głowie rodzica funkcjonują osobno: wymowę, zgryz, jakość snu, częstość infekcji. Kiedy zobaczy się ten związek, wiele wcześniejszych obserwacji układa się w jedną całość.

Towarzyszymy, nie naprawiamy. Zaczynamy od zrozumienia, jak to wszystko ze sobą pracuje.

Jeśli rozpoznajecie u siebie kilka z opisanych sytuacji, zapraszamy na konsultację miofunkcjonalną. Sprawdzimy, jak pracuje aparat mowy Waszego dziecka, i ustalimy, czy potrzebna jest terapia, konsultacja u innego specjalisty, czy po prostu obserwacja. Więcej o terapii miofunkcjonalnej w Ad Verbum piszemy na osobnej podstronie.

Artykuł przygotował zespół Ad Verbum. Ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji ze specjalistą. Każde dziecko rozwija się w swoim tempie, dlatego tak duże znaczenie ma indywidualna ocena.